（东莞日报郑家雄摄）

本次改革的基本设想

此次《东莞市医疗保障办法》的制定与出台，作为我局重大行政决策事项，我们会同相关部门进行了全面深入的调查研究，广泛征求专家、公众、人大代表、政协委员的意见建议，按照“调结构、稳费率、优待遇、保衔接”原则，对标推进改革。主要思路是：

对标省待遇清单，调整我市医疗保障制度框架。

将原参加“基本险”的参保人归为单建统筹职工医保人群；将原参加“基本险+住院补充险”的参保人衔接至统账结合职工医保（无个账）人群；将原参加“基本险+住院补充险+个人账户”的参保人归为统账结合职工医保（有个账）人群。

同时建立大额补助制度，作为有益补充，将原住院补充险无法完全衔接的待遇归至大额补助，原参加“基本险+住院补充险”的参保人同时衔接参加大额补助，保障参保人待遇不受改革影响。

此次制度框架的调整不影响我市居民医保参保人，居民医保参保人仍然按现行规定参加居民医保及大病险。

按照总量不变甚至略有下调的原则，设置职工医保各险种参保缴费费率。

调整前，我市职工医保基本险费率为2.8%（其中单位2.3%，个人0.5%）、住院补充险政策费率为2.0%（阶段性降至0.5%，由单位承担）、个人账户费率为4.5%（其中单位3.0%，个人1.5%）。按省规定调整后，对标新制度框架，单建统筹职工医保费率为2.8%（其中单位2.3%，个人0.5%），统账结合职工医保（有个账）费率为7.0%（其中单位5%、个人2%），统账结合职工医保（无个账）费率为5.0%（其中单位4.5%、个人0.5%），大额补助费率为0.5%（由单位承担）。

这样调整主要基于三个方面的考虑：一是延续我市参保缴费实际，全市大部分参保企业缴费负担不变，即单建统筹职工医保缴费费率维持原职工基本险缴费费率2.8%不变，单位及个人的缴费结构不变，体现了本次改革“稳费率”的原则。也就是说，我市大部分参保人改革前缴多少钱，改革后还是缴多少钱，没有变化。

二是按照省待遇清单对统账结合职工医保单位缴费下限不低于5%的规定，设置我市统账结合职工医保的单位缴费费率为5.0%，统账结合职工医保（有个账）参保人总费率从调整前的9.3%调整至“7.0%+0.5%大额补助”，下降了1.8个百分点。

三是原住院补充险参保人实际缴费增加2.2个百分点，按省待遇清单的规定，职工医保只能设置单建统筹职工医保或统账结合职工医保，为确保该类人待遇不受影响，需衔接至“统账结合职工医保+大额补助”的参保模式，缴费费率为5.0%+0.5%，那么该类人群的缴费费率从调整前的3.3%增至5.5%；我们主要考虑到原住院补充险参保人在不参加个人账户的情况下可享受较高的统筹待遇，那么改革后为确保待遇平稳过渡，该类参保人需要参加统账结合职工医保（无个账），并在此基础上参加职工大额，这样才能保证参保人的统筹待遇不受影响。

对标省待遇清单，结合基金承受能力，调整基本险及大病险待遇支付政策。

一是简化基本险待遇设置，住院分段支付比例由三段简化为两段，提高职工医保及居民医保的年度最高支付限额。

二是规范大病险起付标准的计入方式，并同步下调起付标准至1.2万元（统账结合职工医保为6000元）。

三是上调大病险分段支付比例，大病险分段支付比例由60%、70%上调至70%、80%。

在落实上级要求的基础上，充分考虑我市实际，确保改革平稳实施。

一是新建立的大额补助制度与现行住院补充险的待遇保障范围、支付比例一致，并合理设置了起付标准，形成动态调整机制；二是通过统账结合，职工医保及单建统筹职工医保在基本险及大病险政策上的待遇差异，做好原住院补充险的待遇衔接；三是明确不同模式职工医保之间的缴费年限折算规则；四是根据国家及省要求全面放开持居住证参加医疗保险。

本次改革的主要背景

当前，我国已初步建立覆盖全民的基本医疗保险体系，在保障人民身心健康、提升生活质量等方面，发挥着越来越重要的作用，但是由于缺乏体系化的待遇清单制度，政府医保的保障边界不明晰，不同地区、不同群体的制度及待遇差异依然存在，制度碎片化一定程度影响了政府医保的可持续、高质量发展。因此，2021-2022年，国家、省相继出台医疗保障待遇清单，确立了基本医保（含单建统筹职工医保、统账结合职工医保及居民医保）、补充医保（含大病险）、医疗救助的三重医保制度，明确提出，各地在基本制度框架之外不得新设制度，同时授权各地在规定范围内制定本地医保政策。

因此，着眼医疗保障事业新发展、新需求，对标国家与省待遇保障清单，结合今年年底，我市现行的《东莞市社会医疗保险办法》有效期届满的实际，为确保参保人医保权益不受影响，需要重新出台新的政策文件以适应和衔接国家和省的医保政策变化；同时，随着国家医疗保障制度改革的不断推进与深化，对医保工作进行了全方位的规范和明确，结合我市经济社会发展以及人民群众对高质量、多元化的医保服务需求，医保政策需要不断完善与优化。因此，修订《东莞市社会医疗保险办法》，既是贯彻落实上级政策要求和满足人民群众对高质量医保的需要，也是完善与我市经济社会发展相适应的医疗保障体系的现实需要。

（东莞日报郑家雄摄）

问：从这次改革调整的内容中看到，新《办法》设置了不同的险种，请问对职工的缴费年限有没有影响？

市医疗保障局四级调研员翟锦涛：

职工医保参保人在《办法》实施前的有效缴费年限，都可以按规定进行累计计算。职工医保和大额补助参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性不少于30年，女性不少于25年，且在本市实际缴费年限累计不少于10年，不再缴纳医保费，享受退休人员医疗保障待遇。这个规定与现行的做法基本一致，没有变化。

改革后我们职工医保区分了单建统筹职工医保和统账结合，考虑到参保人不同时期参加这两个相对独立的参保险种的年限计算问题，我们以单建统筹职工医保和统账结合职工医保划入统筹基金的费率进行折算，对二者年限的折算进行明确：统账结合职工医保缴费年限可按照一定的比例与单建统筹职工医保缴费年限互相折算，折算后再按规定计算参保人是否达到规定的缴费年限，1个月单建统筹职工医保缴费年限折算为0.66个月统账结合职工医保缴费年限，1个月统账结合职工医保缴费年限折算为1.54个月单建统筹职工医保缴费年限。

另外，对于改革前所有险种的有效年限，我们也一一对应了改革后的险种，例如曾参加住院补充险的有效缴费年限，可按规定1：1纳入统账结合职工医保、大额补助的缴费年限，确保参保人的缴费年限不受改革的影响。

居民医保对应的缴费年限还是与现行做法一致，不纳入职工医保、大额补助的累计缴费年限、实际缴费年限计算；达到法定退休年龄的居民医保参保人，继续按时足额缴纳基本医疗费，按规定享受相应的基本医保待遇。